C-26, r. 204 - Règlement sur la procédure de conciliation et d’arbitrage des comptes des membres de l’Ordre professionnel de la physiothérapie du Québec

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2012-09-01

ANNEXE II

(a. 11 et 12)

Demande d’arbitrage de compte

Je, soussigné(e) ___________________________________________________________________

(nom et adresse du client)

déclare, sous serment, que:

1. _______________________________________________________________________________

(nom et adresse du membre)

me réclame (ou refuse de me rembourser) une somme d’argent quant à des services professionnels.

2. J’annexe à la présente une copie du rapport de conciliation.

3. Je demande l’arbitrage de ce compte en vertu du Règlement sur la procédure de conciliation et d’arbitrage des comptes des membres de l’Ordre professionnel de la physiothérapie du Québec (chapitre C-26, r. 204), dont j’ai reçu copie et pris connaissance.

4. Je m’engage à me soumettre à la procédure prévue à ce règlement et, le cas échéant, à payer au membre concerné le montant fixé par la sentence arbitrale.

Et j’ai signé le ___________________________________________

(date)

_______________________________________________________

(signature du client)

Décision 2009-05-04, Ann. II.